Dịch dưới võng mạc là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa dịch dưới võng mạc

Dịch dưới võng mạc (subretinal fluid – SRF) là tình trạng tích tụ dịch giữa lớp tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (retinal pigment epithelium – RPE) và lớp tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptor layer). Khoảng không gian này bình thường không tồn tại mà chỉ xuất hiện khi có rối loạn cấu trúc hoặc chức năng của RPE. Dịch có thể bao gồm huyết tương, protein, tế bào viêm hoặc lipid, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra.

Hiện tượng này được coi là một dấu hiệu bệnh lý quan trọng trong nhãn khoa, đặc biệt trong các bệnh như thoái hóa điểm vàng thể ướt (wet AMD), viêm hắc võng mạc trung tâm (central serous chorioretinopathy – CSCR), hoặc bong võng mạc thanh dịch (serous retinal detachment). Tích tụ dịch dưới võng mạc làm tách lớp cảm thụ ánh sáng khỏi RPE, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng truyền tín hiệu ánh sáng và gây giảm thị lực.

Cơ chế hình thành dịch dưới võng mạc phản ánh sự mất cân bằng giữa ba yếu tố: tính thấm của mao mạch hắc mạc, chức năng bơm dịch của RPE và tính toàn vẹn của hàng rào máu–võng mạc ngoài. Khi một trong các yếu tố này bị phá vỡ, dịch sẽ thấm vào vùng dưới võng mạc thay vì được dẫn lưu trở lại hắc mạc, dẫn đến tích tụ và tách lớp võng mạc cảm thụ ánh sáng khỏi lớp nền nuôi dưỡng.

Cấu trúc giải phẫu liên quan

Võng mạc là một mô thần kinh mỏng nằm ở thành sau nhãn cầu, gồm nhiều lớp tế bào khác nhau đảm nhiệm vai trò chuyển đổi tín hiệu ánh sáng thành xung điện. Vị trí dịch dưới võng mạc nằm giữa lớp photoreceptor (chứa tế bào que và nón) và lớp RPE – một lớp tế bào biểu mô đơn tạo hàng rào ngăn cách võng mạc với mạch máu hắc mạc bên dưới.

Tế bào RPE có vai trò then chốt trong việc duy trì sự khô ráo của khoảng dưới võng mạc bằng cách tái hấp thu dịch qua cơ chế bơm ion chủ động, đặc biệt thông qua bơm Na⁺/K⁺-ATPase. Khi cơ chế này bị suy yếu, dịch có thể tích tụ nhanh chóng. Ngoài ra, RPE còn chịu trách nhiệm tiêu thụ các mảnh đĩa màng photoreceptor bị lão hóa, bảo vệ võng mạc khỏi stress oxy hóa và duy trì sự ổn định của môi trường ion.

Bảng tóm tắt các lớp cấu trúc liên quan đến vùng dưới võng mạc:

Lớp	Vị trí	Chức năng chính
Photoreceptor (tế bào que và nón)	Lớp trên cùng của vùng cảm thụ ánh sáng	Chuyển đổi tín hiệu ánh sáng thành tín hiệu thần kinh
Khoang dưới võng mạc	Giữa photoreceptor và RPE	Khoang tiềm năng chứa dịch bệnh lý
Biểu mô sắc tố võng mạc (RPE)	Dưới photoreceptor, trên màng Bruch	Bơm dịch, điều hòa miễn dịch, duy trì hàng rào máu–võng mạc

Rối loạn ở bất kỳ lớp nào trong ba thành phần này đều có thể dẫn đến tích tụ dịch dưới võng mạc. Ở giai đoạn sớm, tổn thương RPE có thể hồi phục nếu được điều trị đúng thời điểm, tuy nhiên khi dịch kéo dài, sự phân tách giữa photoreceptor và RPE gây thoái hóa không hồi phục.

Cơ chế hình thành dịch dưới võng mạc

Dịch dưới võng mạc hình thành chủ yếu do rối loạn cân bằng giữa sự rò rỉ và sự hấp thu dịch. Ở trạng thái sinh lý, RPE hoạt động như một máy bơm vi mô liên tục đẩy dịch từ võng mạc về phía hắc mạc. Khi hàng rào RPE bị tổn thương, dịch từ mao mạch hắc mạc hoặc khoang kẽ có thể thấm ngược vào võng mạc và tích tụ trong khoang tiềm năng dưới photoreceptor.

Ba cơ chế chính dẫn đến hiện tượng này bao gồm:

• Tăng tính thấm mạch hắc mạc: gặp trong các bệnh tân mạch như thoái hóa điểm vàng thể ướt (wet AMD), nơi các mạch máu bất thường xuyên thủng hàng rào RPE.
• Suy chức năng bơm của RPE: gặp trong viêm hắc võng mạc trung tâm (CSCR), khi stress hoặc corticoid làm rối loạn hoạt động ion.
• Phá vỡ hàng rào máu–võng mạc ngoài: xảy ra trong viêm màng bồ đào, khối u hắc mạc hoặc chấn thương cơ học.

Trong một số trường hợp, dịch có thể chứa tế bào viêm hoặc protein cao, làm tăng độ phản xạ trên hình ảnh OCT. Mức độ tích tụ dịch phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất thẩm thấu giữa võng mạc và hắc mạc. Công thức mô tả đơn giản sự chuyển dịch này là:

$J_v = L_p (ΔP - σΔπ)$

Trong đó:

• $J_v$: dòng chảy thể tích dịch qua màng
• $L_p$: tính thấm thủy lực của hàng rào RPE
• $ΔP$: chênh lệch áp suất thủy tĩnh
• $σΔπ$: chênh lệch áp suất keo do protein

Sự mất cân bằng giữa hai đại lượng $ΔP$ và $σΔπ$ là yếu tố sinh lý học cơ bản trong quá trình tích tụ dịch dưới võng mạc.

Nguyên nhân phổ biến

Dịch dưới võng mạc không phải là bệnh độc lập mà là một biểu hiện chung của nhiều rối loạn khác nhau. Các nguyên nhân thường gặp được chia thành nhóm nguyên phát (liên quan trực tiếp đến RPE hoặc mạch hắc mạc) và nhóm thứ phát (do viêm, khối u hoặc rối loạn toàn thân).

Nhóm nguyên phát:

• Thoái hóa điểm vàng thể ướt (Wet AMD): xuất hiện tân mạch dưới võng mạc, gây rò rỉ huyết tương và dịch vào khoang dưới võng mạc.
• Viêm hắc võng mạc trung tâm (CSCR): rối loạn bơm ion RPE, thường liên quan đến stress hoặc sử dụng corticosteroid.
• Bong võng mạc thanh dịch (Serous retinal detachment): xảy ra khi dịch tích tụ lan tỏa, tách lớp võng mạc khỏi nền RPE.

Nhóm thứ phát:

• Viêm màng bồ đào sau hoặc viêm mạch võng mạc.
• Khối u hắc mạc (choroidal melanoma) hoặc di căn hắc mạc.
• Bệnh hệ thống như lupus ban đỏ, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH).
• Tác dụng phụ của thuốc: corticoid, interferon, hoặc thuốc ức chế VEGF kéo dài.

Bảng tóm tắt nguyên nhân theo cơ chế bệnh sinh:

Nhóm nguyên nhân	Cơ chế chính	Ví dụ bệnh
Tăng tính thấm mạch máu	Thoát dịch từ tân mạch hắc mạc	Thoái hóa điểm vàng thể ướt
Suy chức năng RPE	Giảm bơm dịch, rối loạn điện giải	Viêm hắc võng mạc trung tâm
Phá vỡ hàng rào máu–võng mạc	Viêm hoặc tổn thương miễn dịch	Vogt-Koyanagi-Harada, viêm màng bồ đào

Các nguyên nhân này có thể chồng lấp, khiến việc chẩn đoán phân biệt trở nên phức tạp. Việc xác định chính xác nguồn gốc dịch có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, vì hướng xử trí khác nhau tùy thuộc vào cơ chế bệnh sinh.

Phân biệt dịch dưới võng mạc và dịch trong võng mạc

Dịch dưới võng mạc (subretinal fluid – SRF) và dịch trong võng mạc (intraretinal fluid – IRF) là hai tình trạng bệnh lý khác nhau nhưng có thể xuất hiện đồng thời trong nhiều bệnh võng mạc. Việc phân biệt đúng hai loại dịch này có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán và hướng điều trị, đặc biệt trong bệnh thoái hóa điểm vàng thể ướt và phù hoàng điểm do đái tháo đường.

SRF tích tụ giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và lớp cảm thụ ánh sáng, trong khi IRF tích tụ bên trong các lớp tế bào thần kinh của võng mạc. Trên hình ảnh OCT (Optical Coherence Tomography), SRF thường xuất hiện dưới dạng khoang tối đồng nhất, nằm ngay phía trên RPE, còn IRF biểu hiện dưới dạng các nang dịch phân bố không đều trong võng mạc thần kinh.

Bảng phân biệt đặc điểm hai loại dịch:

Đặc điểm	Dịch dưới võng mạc (SRF)	Dịch trong võng mạc (IRF)
Vị trí	Giữa RPE và photoreceptor	Bên trong võng mạc thần kinh (inner/outer nuclear layer)
Hình ảnh OCT	Khoang tối đồng nhất, liên tục, thường mỏng	Các khoang dạng nang, phân bố loang lổ, không đồng nhất
Bệnh lý liên quan	CSCR, AMD thể ướt, viêm hắc võng mạc	Phù hoàng điểm do tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc
Tiên lượng	SRF đơn độc có thể hồi phục hoàn toàn	IRF kéo dài thường gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn

Đối với lâm sàng, sự hiện diện của IRF thường là yếu tố tiên lượng xấu, cần điều trị tích cực. Trong khi đó, một lượng nhỏ SRF có thể được theo dõi bảo tồn nếu không kèm theo mất thị lực hoặc dấu hiệu tiến triển.

Phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán dịch dưới võng mạc chủ yếu dựa vào hình ảnh học, đặc biệt là OCT. Ngoài ra, các phương pháp bổ sung như chụp mạch huỳnh quang (FA), ICG và siêu âm B-scan có thể cần thiết để đánh giá nguyên nhân cơ bản hoặc phân biệt với các bệnh lý khác.

Các phương pháp chính:

• OCT (Optical Coherence Tomography): cung cấp hình ảnh cắt lớp chính xác cấu trúc võng mạc, cho phép xác định vị trí và thể tích dịch.
• FA (Fluorescein Angiography): phát hiện vị trí rò rỉ mạch máu trong bệnh lý tân mạch hoặc viêm.
• ICG Angiography: đánh giá tuần hoàn hắc mạc, hữu ích trong chẩn đoán PCV (polypoidal choroidal vasculopathy).
• B-scan Ultrasound: dùng khi môi trường trong suốt bị đục, giúp xác định bong võng mạc hoặc khối u.

Ngoài hình ảnh, theo dõi thị lực, cảm nhận màu sắc, thị trường và độ nhạy tương phản cũng góp phần đánh giá tác động của dịch lên chức năng thị giác. Một số trường hợp cần làm thêm xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch kính hoặc soi đáy mắt quang học (fundus autofluorescence).

Biến chứng liên quan

Tích tụ dịch dưới võng mạc kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt khi ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm – nơi tập trung tế bào cảm thụ thị giác trung tâm.

Biến chứng thường gặp:

• Thoái hóa lớp photoreceptor: do mất tiếp xúc với RPE, gây chết tế bào cảm thụ ánh sáng.
• Xơ hóa dưới võng mạc: tổ chức hóa dịch dẫn đến sẹo và giảm thị lực không hồi phục.
• Tân mạch hóa thứ phát: đặc biệt trong AMD, dịch kéo dài có thể kích hoạt yếu tố VEGF.
• Bong võng mạc toàn phần: nếu dịch tích tụ lan rộng hoặc kèm lỗ võng mạc.

Thị lực có thể phục hồi nếu điều trị đúng thời điểm, nhưng khi photoreceptor bị tổn thương cấu trúc, khả năng phục hồi rất hạn chế. Sự kéo dài trên 3 tháng của SRF là yếu tố tiên lượng kém trong nhiều nghiên cứu lâm sàng.

Chiến lược điều trị

Điều trị dịch dưới võng mạc cần cá thể hóa theo nguyên nhân gốc rễ và tình trạng lâm sàng. Không phải mọi trường hợp đều cần can thiệp, nhưng việc trì hoãn điều trị không đúng chỉ định có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn.

Chiến lược điều trị theo nhóm nguyên nhân:

• AMD thể ướt: tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) theo phác đồ tải và duy trì.
• CSCR cấp tính: theo dõi không điều trị trong vòng 3 tháng nếu không giảm thị lực nghiêm trọng.
• CSCR mạn tính: có thể chỉ định laser quang đông, PDT liều thấp hoặc mineralocorticoid receptor antagonist (eplerenone).
• Viêm màng bồ đào: corticosteroid toàn thân hoặc nội nhãn, kết hợp thuốc ức chế miễn dịch nếu cần.
• Khối u hắc mạc: điều trị triệt căn bằng xạ trị hoặc phẫu thuật nếu có nguy cơ tiến triển.

Theo dõi bằng OCT là bắt buộc trong quá trình điều trị. Một số chỉ số như chiều cao SRF, thể tích dịch và đáp ứng theo thời gian giúp điều chỉnh phác đồ hợp lý.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi định kỳ giúp đánh giá tiến triển và hiệu quả điều trị. Tiên lượng phụ thuộc vào thời gian tồn tại của dịch, nguyên nhân cơ bản, độ tuổi và khả năng đáp ứng thuốc.

Thị lực phục hồi có thể dự đoán bằng sự bảo tồn lớp ellipsoid zone trên OCT. Nếu lớp này bị gián đoạn hoặc mất hoàn toàn, khả năng phục hồi chức năng rất thấp. Biến động dịch dưới võng mạc cũng là yếu tố dự báo tái phát trong các bệnh như AMD và CSCR.

Mô hình động học của thể tích dịch SRF có thể mô phỏng bằng công thức hàm mũ suy giảm:

$V(t) = V_0 \cdot e^{-\lambda t}$

Trong đó:

• $V(t)$: thể tích dịch tại thời điểm $t$
• $V_0$: thể tích ban đầu
• $\lambda$: hằng số hấp thu dịch, phụ thuộc đáp ứng điều trị

Từ mô hình này, có thể ước lượng thời gian cần thiết để dịch giảm xuống mức không ảnh hưởng đến thị lực và lập kế hoạch theo dõi tối ưu.

Tài liệu tham khảo

1. Cheung, C. M. G. et al. (2017). New insights into central serous chorioretinopathy: Epidemiology and pathophysiology. Prog Retin Eye Res. Link
2. Jaffe, G. J. et al. (2021). Fluctuations in visual acuity and OCT in neovascular AMD: analysis of the HARBOR study. Am J Ophthalmol. Link
3. Ferris, F. L. et al. (2013). Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. Link
4. Yannuzzi, L. A. et al. (2012). Central serous chorioretinopathy: a review of pathogenesis and treatment. Retina. Link
5. Schmidt-Erfurth, U. et al. (2014). Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmologica. Link